SURAT
PERNYATAAN WARIS
Kami yang bertanda tangan dibawah
ini, para ahli waris PULAN BIN PULIN menerangkan dengan sesungguhnya dan
sanggup diangkat sumpah bahwa nama PULAN BIN PULIN yang bertempat tinggal
terakhir di Kp. Dorotdotan Rt/RW. 000/000 Desa ……….. Kec …………. Kab ………. Pada
tanggal 01 Januari 2001 Telah meninggal Dunia di Kp. Dorotdotan Rt/RW. 000/000
Desa ……….. Kec …………. Kab ………. Dan semasa hidupnya beliau telah meninggal dengan
SITI BT. SATA (Almarhum/mah). Dari perkawinan tersebut telah dilahirkan/dikaruniai
4 (Empat) orang anak, yaitu :
|
No
|
Nama
Lengkap
|
TTL
(Umur)
|
Pekerjaan
|
Alamat
|
|
1
|
A
|
30 Tahun
|
|
|
|
2
|
B
|
30 Tahun
|
|
|
|
3
|
C
|
30 Tahun
|
|
|
|
4
|
D
|
30 Tahun
|
|
|
Semasa hidup PULAN BIN PULIN
(Almarhum/mah) memiliki sebidang tanah Sawah/Darat di Blok ……… Desa ………..
Kecamatan ……… Kabupaten ………. seluas ± 10000 M2 (Sepuluh Ribu Meter
Persegi), dengan batas-batas sebagai berikut :
-
Sebelah Utara :
Tanah Milik - Sebelah Selatan : Tanah Milik
-
Sebelah Timur :
Tanah Milik - Sebelah barat : Tanah Milik
Dan mewariskan
tanah tersebut seluas ± 8000 M2 (Delapan Ribu
Meter Persegi) kepada :
|
No
|
Nama
Lengkap
|
TTL
(Umur)
|
Pekerjaan
|
Alamat
|
|
1
|
A
|
30 Tahun
|
|
|
|
2
|
B
|
30 Tahun
|
|
|
|
3
|
C
|
30 Tahun
|
|
|
|
4
|
D
|
30 Tahun
|
|
|
Demikian kami nama
tersebut di atas adalah benar ahli waris dari Almarhum/mah PULAN BIN PULIN.
|
|
|
Terangbumi, 20 April 2018
|
|||||
|
Penerima Waris
|
|
Pemberi Waris
|
|||||
|
1. Aaaaaaaaa
2. Mmmmm
3. hhhhhhh
|
(………………….)
(………………….)
(………………….)
|
|
1. sss
2.
mmm
3. mmm
4. mmm
5. mmmm
|
(………………….)
(………………….)
(………………….)
(………………….)
(………………….)
|
|||
|
Disaksikan dan dibenarkan oleh :
Kepala Desa …………….
|
|
Saksi-saksi
|
|||||
|
…………………….
|
|
1. aaaaaaaaa
2.
bbbbbbbb
|
(………………….)
(………………….)
|
||||
No comments:
Post a Comment