CONTOH SURAT KETERANGAN HUBUNGAN KELUARGA

PEMERINTAH KABUPATEN ……………

 KECAMATAN …………………

KEPALA DESA ………..

 Jalan............Nomor...........Telepon...............

                                                                                              Kode Pos 11111

SURAT KETERANGAN HUBUNGAN KELUARGA

Nomor :      /       /                 /       /20..

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa ……………. Kecamatan …………... Kabupaten ……… menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama                                                  : ..........................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir                      : ..........................................................................................

Jenis Kelamin                                     : Laki-Laki / Perempuan

Status Perkawinan                             : Belum Kawin / Kawin / Duda / Janda

Warga Negara                                    : Indonesia Asli

Agama                                                : Islam

Pekerjaan Sekarang                            : ..........................................................................................

Nomor Induk Kependudukan           : ..........................................................................................

Alamat                                               : ..........................................................................................

                                                             ..........................................................................................

Adalah benar-benar penduduk desa kami yang mempunyai Hubungan Keluarga sebagai Orang Tua Kandung / Nenek / Saudara / Anak / Paman / Cucu / Mertua dari orang :

Nama                                                  : ..........................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir                      : ..........................................................................................

Jenis Kelamin                                     : Laki-Laki / Perempuan

Status Perkawinan                             : Belum Kawin / Kawin / Duda / Janda

Warga Negara                                    : Indonesia Asli

Agama                                                : Islam

Pekerjaan Sekarang                            : ..........................................................................................

Nomor Induk Kependudukan           : ..........................................................................................

Alamat                                               : ..........................................................................................

                                                             ..........................................................................................

Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan sebagai syarat untuk memperoleh Pinjaman / Kredit        

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                    Pasongsongan, .......................................20..

            YANG BERSANGKUTAN                                   KEPALA DESA ……………

                                                                                                                     

                                   

         ___________________________                             ___________________________

No. Reg. _____/…………/____/20.......

Mengetahui :

CAMAT …………..

__________________________

Catatatan : Lengkapi Logo Kabupaten anda