SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
TTL/Umur :
Agama :
Pekerjaan : Wiraswasta
Status :
Belum Kawin
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya
, bahwa sampa saat ini Saya Belum Pernah Menikah baik
pernikahan yang dicatat di kantor Urusan Agama manapun atau juga di kantor
Pemerintahan dan Catatan Sipil maupun pernikahan yang dilakukan tidak resmi,
dan sampai saat ini status saya masih:
……………………………..…………..(PERJAKA)……………………..………………………..
Demikian surat pernyataan ini dibuat
degan sebenarnya dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tanpa paksaaan
dari pihak manapun, apabila dikemudian hari surat ini tidak benar maka saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan yang berwenang berdasarkan pasal 279 ayat
(1) KUHP, dan sanggup menanggung segala akibat yang timbul daripadanya baik
hukum Agama maupun hukum Negara serta tidak akan melibatkan Kantor Urusan Agama
atau Pemerintahan dan Catatan Sipil
manapun.
Nama Desa, 03 November 2015
SAKSI – SAKSI : Yang Menyatakan
1.
DAMIRI ( ) Materai
2.
DARSONO ( )
MARDIYONO
