KECAMATAN PANIMBANG
KANTOR DESA MEKARSARI
Alamat : Jl
Raya Cibaliung Kp Ciseukeut Ds.Mekarsari Kec.Panimbang Kab.Pandeglang 42281
SURAT
KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor : 23 /Ds-2009/Ket/ X/ 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini
Kepala Desa Mekarsari Kecamatan Panimbang Kabupaten pandeglang, menerangkan
dengan sesungguhnya, daftar nama keluarga ahli waris dari almarhum/mah SUKAESIH adalah sebagai berikut :
No.
|
Nama
|
Tempat/ Tgl. Lahir
|
Jenis
Kelamin
|
Status Hubungan
Dalam Keluarga
|
Tanda
Tangan
|
1
|
ENDANG KUSMA
|
Bandung. 05-11-1961
|
Laki-laki
|
Suami
|
|
2
|
RIKA PURWANTI KUSUMA
|
Pandeglang. 11-02-1991
|
Perempuan
|
Anak Kandung
|
|
3
|
FAHRUL RAMDHANI KUSUMA
|
Pandeglang. 14-01-1998
|
Laki-laki
|
Anak Kandung
|
Nama tersebut diatas benar ahli waris
dari almarhumah SUKAESIH.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diketahui dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya dan kepada pihak yang berkepentingan agar
memakluminya.
No,Reg : Mekarsari,
26 Oktober 2016
Mengetahui: Kepala Desa Mekarsari
Camat Kecamatan panimbang
______________________ SUKARNA JAYA
Nip :
