CONTOH SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

No. …………………………………………………………

Kami yng bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa ……………………. Kecamatan …………………….. Kabupaten …………………………, dengan ini menyatakan atau / menerangkan dengan sebenarnya bahwa Tanah berdasarkan Bukti Kepemilikan Tanah Milik Adat dengan SPPT No. ……………………………….. Blok / Persil : ….. / …………./ ……….. Kohir/Kikitir/Girik No. ……………….. Luas ± …………… M², adapun tanah tersebut terletak Kp. ……………RT. …. RW. …… Desa ………. Kecamatan ………………. Kabupaten ………………..

Batas – Batas Sebagai Berikut :

·         Sebelah Utara             : ……………………………..

·         Sebelah Timur             : ……………………………..

·         Sebelah Selatan          : ……………………………

·         Sebelah Barat             : ……………………………

Dan menurut Keterangan Saudara ………………………….. selaku pemilik tanah bahwa riwayat tanah tersebut adalah sebagai berikut :

1.       Tanggal                                                 Tercatat Atas Nama

2.       Tanggal                                                 Balik Nama Kepada

Berdasarkan

3.       Tanggal                                                 Balik nama Kepada

Berdasarkan

4.       Tanggal                                                 Balik nama Kepada

Berdasarkan

Kemudian perlu kami jelaskan pula bahwa tanah tersebut TIDAK DALAM SENGKETA baik sengketa batas maupun hak, dan bukan merupakan tanahKas Desamaupun Tanah Negara dan tidak termasuk obyek Landreform serta sampai saat ini belum mempunyai SERTIFIKAT / SERTIFIKAT Sementara.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila surat keterangan ini tidak benar saya bersedia dituntut dimuka sidang pengadilan.

		……….. ………….. 2012
Mengetahui atas kebenaranya Kepala Desa …………….		Yang Menerangkan
……………………………….		………………………………..

Saksi-saksi :

1.       ………………………………………….    (………………………)

2.       ………………………………………….     (……………………….)