CONTOH SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN

SURAT  PERNYATAAN KEPEMILIKAN

Yang bertanda tangan / cap jempol dibawah ini adalah :

: Nama                                    :  

Tempat /Tgl lahir        :                  ,      Januari 1963

Pekerjaaan                  :  

Alamat                                    : Kp.                     RT. 000/000 Desa …………………

                                    : Kec, ………………… Kab, …………………

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1.      Saya memiliki tanah adat/sawah seluas : 200 M²

( Dua Ratus meter persegi) berlokasi di

Blok ………………… Kecamatan ………………… Kabupaten ………………… atas nama ………………… dengan batas-batas :

Dengan Batas-batas :

·         Sebelah Utara                       : …………………

·         Sebelah Timur                       : …………………

·         Sebelah Selatan        : …………………

·         Sebelah Barat                       : …………………

2.      Tanah tersebut belum pernah dijual/belikan dihibahkan kepada pihak lain.

3.      Pada saat ini tanah tersebut akan dijual belikan / dihibahkan pada pihak lain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi : 1.      …………………                 (                            ) 2.      ………………………….. (                            )

………………, ……….…………………. 2016 Yang Membuat Pernyataan …………………

Mengetahui ;

Kepala Desa…………………

…………………