Conoh Surat Keterangan Ahli Waris Untuk Tunjangan PNS

  PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN PANIMBANG

KANTOR DESA MEKARSARI

Alamat  : Jl Raya Cibaliung Kp Ciseukeut Ds.Mekarsari Kec.Panimbang Kab.Pandeglang 42281

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 23 /Ds-2009/Ket/ X/ 2016

            Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Mekarsari Kecamatan Panimbang Kabupaten pandeglang, menerangkan dengan sesungguhnya, daftar nama keluarga ahli waris dari almarhum/mah SUKAESIH adalah sebagai berikut :

No.	Nama	Tempat/ Tgl. Lahir	Jenis Kelamin	Status Hubungan Dalam Keluarga	Tanda Tangan
1	ENDANG KUSMA	Bandung. 05-11-1961	Laki-laki	Suami
2	RIKA PURWANTI KUSUMA	Pandeglang. 11-02-1991	Perempuan	Anak Kandung
3	FAHRUL RAMDHANI KUSUMA	Pandeglang. 14-01-1998	Laki-laki	Anak Kandung

            Nama tersebut diatas benar ahli waris dari almarhumah SUKAESIH.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan kepada pihak yang berkepentingan agar memakluminya.

No,Reg :                                                                                              Mekarsari, 26 Oktober 2016

Mengetahui:                                                                                            Kepala Desa Mekarsari

Camat Kecamatan panimbang

 ______________________                                                                     SUKARNA JAYA

Nip :