CONTOH SURAT KUASA KHUSUS

S U R A T   K U A S A

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I.      Nama                              :

Tempat/Tgl. Lahir      :

Pekerjaan                     :

KTP No.                          :

Alamat                           :

                                           

Pihak ke I (satu) Pihak Pemberi Kuasa selaku Pemilik Tanah

         

II.    Nama                              :

Tempat/Tgl. Lahir      :

Pekerjaan                     :

KTP No.                          :

Alamat                           :

                                           

Pihak ke II (dua) Pihak Penerima Kuasa

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Belas Pihak ke. I (satu) Pihak Pemberi Kuasa Selaku Pemilik Tanah, memberikan kuasa penuh kepada Pihak ke. II (dua) atau Penerima Kuasa untuk :

K H U S U S

I.      Melaksanakan kegiatan dan mengurus proses administrasi penyerahan sebagian tanah saya di Desa ………………………… Blok. ……….. Persil. ……… seluas ± 1.501 M2 a/n …………. SPPT No. 36.04.010.002.009-0263.0 yang akan dimanfaatkan oleh Pihak PT. …………. untuk dipergunakan Pembangunan ………… yang manfaatnya untuk kepentingan umum.

II.    Berhak untuk menghadap dimana perlu, membrikan keterangan-keterangan, mengadakan perundingan-perundingan, selanjutnya melakukan segala perbuatan yang dipandang perlu tercapainya maksud tersebut diatas tidak ada tindakan yang dikecualikan atas penjualan tanah yang terletak di Blok. …………. Persil. ……… SPPT No. 36.04.010.002.009-0263.0 dengan luas ± 1.501 M2 di Desa …….. Kecamatan ……………. Kabupaten ……… Provinsi ………..

III.  Berwenang mengambil keputusan untuk mengajukan usul, pendapat, dan menerima atau menolak bentuk dan atau besarnya ganti rugi atas penjual tanah yang terletak di Blok. …………. Persil. ……….. .  SPPT No. 36.04.010.002.009-0263.0 dengan luas ± 1.501 M2 di Desa …….. Kecamatan ……………. Kabupaten ……… Provinsi ………..

IV. Demikian Surat Kuasa ini dibuat dan ditandatangani oleh pihak-pihak yang berkepnetingan dengan benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di              : Nama Desa

Tanggal                 :

PIHAK Ke II (Dua) Selaku Penerima Kuasa ABDI NEGARA

PIHAK Ke I (satu) Selaku Pemberi Kuasa DODON