SURAT KETERANGAN WARIS
Yang bertanda tangan dibawah ini kami masing-masing para ahli waris dari Alm …………………
. Menerangkan dengan sesungguhnya dan
sanggup diangkat sumpah bahwa nama ………………… alamat terakhir di Kampung ………………… Desa …………………i Kecamatan ………………… telah meninggal dunia pada Tanggal 00-00-000
dan semasa hidupnya beliau telah menikah dengan …………………dari hasil perkawinan tersebut telah
dilahirkan 3 (orang) anak Yaitu:
|
NO
|
NAMA
|
UMUR
|
ALAMAT
|
HUBUNGAN
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
1
|
a
|
53 Tahun
|
…………………
|
Anak
|
|
2
|
b
|
48 Tahun
|
…………………
|
Anak
|
|
3
|
c
|
42 Tahun
|
…………………
|
Anak
|
|
4
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
Bahwa anak tersebut
diatas masih hidup semua . Kecuali anak tersebut angka -
Telah meninggal Dunia.
Demikian surat Keterangan ahli waris ini kami buat dengan
sebenarnya .
Mekarsari
21 Agustus 2015
Saksi-saksi: para Ahli waris
1 ……… (….………) 1………… (……….…..)
2……. (…………..) 2……………
(… ..…..….)
3…………. (……....…..)
4.Rastini
(..…………)
5.Rasipan
(…..………)
Reg. No :……………….. Reg
No: 00/Ds.0000/II/2016
Tanggal :………………. Tanggal
: 00 Februri 0000
Mengetahui; Membenarkan
Camat …………………
Kepala Desa …………………
……………………… …………………
NIP.
No comments:
Post a Comment